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前 言

癌性伤口是指原发或转移性癌症浸润所致的皮肤损伤，常累及周围组织、血管和淋巴，可发生于身体任何部位，此类伤口极易出血，如肿瘤侵袭或伤口处理不当造成大血管破裂会给患者带来极大危害，威胁生命安全。

癌性伤口如猛兽般侵蚀着患者的肌肤，出血风险如影随形，面对这一严峻挑战，我院由国际造口治疗师（Enterostomal Therapist,ET）主导，联合多学科诊疗团队（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）凭借专业知识和紧密协作，对癌性伤口现有或潜在出血风险实施评估、识别、处理、评价等管理措施，有效避免了出血等不良事件的发生，提升患者满意度。

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方 法

1.构建MDT模式下癌性伤口出血风险管理模式

（1）组建MDT团队

以专职ET为主导，由烧伤重建外科与伤口护理中心共同牵头，组建疑难伤口MDT团队，团队成员包括来自肿瘤科、皮肤科、内分泌科、结直肠肛门外科、风湿免疫科、血管外科的医疗专家，根据患者病情需要随时邀请营养科、心理科、康复科或其他专科的专家参与会诊。

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我院MDT团队

（2）院内会诊

门诊患者首次就诊伤口护理中心，ET系统评估后怀疑癌变则指导科学就诊，及时转诊。已确诊的癌性伤口患者，若存出血风险或影响愈合因素，启动门诊多学科会诊。住院患者由医生提出会诊申请，转诊至护理中心，ET评估后提出处理方案，必要时启动住院多学科会诊。

院内会诊

（3）双向转诊

癌性伤口患者经我院系统治疗后，转回居住地。伤口护理中心ET将患者转介至当地医院继续伤口处理，并定期回访了解伤口情况，与对方医院保持联系，协助治疗。如需定期放化疗或病情、伤口变化，再转诊至我院。

2.制定伤口出血风险防范预案

（1）风险评估

ET通过以下措施初步评估伤口出血风险：

①询问病史，了解患者伤口出血史及处理方式；

②全身评估，查看检验结果，了解伤口出血相关指标及致伤原因和原发病、用药情况等；

③局部评估，明确伤口位置、大小、深度、渗液情况和出血量等，判断其周围是否有大血管走行；

④心理社会评估，了解患者和家属的疾病认知及自我护理能力。

每次换药，ET都会了解患者检验及检查结果，评估出血风险、原因、表现，采取止血措施，为后续处理提供依据。

癌性伤口出血原因主要有：肿瘤侵蚀血管、瘤体血管丰富易损伤、肿瘤血管壁薄易出血、伤口感染、化疗及癌症致凝血功能下降。

出血表现包括：动脉出血量大快，鲜红血液喷射；静脉出血量少，暗红血液涌出；毛细血管出血呈小点状；小血管破裂出血呈流线状；移除敷料或清洗时多表现为渗血。

目前尚无评价癌性伤口出血风险等级的标准。疑难伤口MDT团队参考相关文献，结合风险评估，将癌性伤口患者分为出血高、中、低风险。

①高风险患者包括凝血功能障碍、出血相关基础疾病、接受放化疗或抗凝药物、伤口邻近大血管、血管暴露、近1年有出血史；

②中风险患者为病程长、伤口面积大、严重感染、护理依从性差；

③低风险患者为无上述症状者。

将中高风险患者作为重点管理对象，分析可控因素，降低出血不良事件，保障患者安全，实现全程风险管理。

（2）风险告知

团队针对癌性伤口出血风险，根据评估结果和等级，强化告知患者及家属。对于低风险者，口头解释出血原因、诱因及护理要点；对于中风险者，设计明细表告知诊疗风险及会诊意见，共同决策并签字存档；对于高风险者，则强调共同承担风险责任，必要时组织“医院-律师-医师-ET-患者”五位一体高风险谈话，全程录音录像并签署记录。

高风险谈话

（3）伤口护理

遵循TIME原则，同时定期评估患者伤口进展和出血风险，申请疑难伤口MDT团队会诊，调整护理方案。预防操作不当导致的出血，轻柔操作，选择冲洗方式清洗伤口，减少损伤和出血风险。

活动性出血时，采取止血措施，如使用无菌纱布按压、外科止血海绵或敷料止血，必要时遵医嘱局部用药，但需严密监控以防组织缺血坏死。若出血量大且无法控制，立即停止换药，门诊患者送急诊科处理，住院患者告知主管医生并协同处理。

癌性伤口患者候诊时自发性出血

（4）延续护理

癌性伤口病程长、治愈难、出血风险大，多数患者居家照护，多由非专业照顾者承担。因此伤口护理中心ET加强居家照护的健康宣教，提供换药流程和注意事项等文字资料。对生命末期且有大出血风险的患者，预先告知准备止血或加压敷料，遇到大出血立即按压止血并紧急就诊。使用慢性伤口管理APP建立电子档案，提供远程医疗服务，指导照顾者发送伤口信息，ET评估并给予照护指导，满足患者和照顾者的需求，提高照护质量。

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03

结 果

1.一般资料

2019年1月至2021年12月，我院伤口护理中心共收治癌性伤口患者167人，伤口邻近大血管、位于头面颈部的有87例（52.1%）， 腹股沟34 例（20.4%）， 其他部位46例（27.5%）。患者一般资料详见表1。

2.患者结局

通过患者随诊、电话/微信回访等跟踪患者预后，伤口愈合52例（31.1%）， 好转57例（34.1%），死亡38例（22.8%），失访20例（12.0%）。其中有1例右侧颈部淋巴癌患者至伤口护理中心候诊时自发伤口大出血，ET按应急预案处置并紧急送至急诊科后经抢救无效死亡。该患者及家属在伤口护理中心治疗过程中已被告知出血高风险，并于首诊时签署了“患者就诊流程中告知及参与决策明细表”，多学科参与决策治疗方案，家属对伤口护理中心护理工作表示理解并坦然接受患者死亡结果。

3.患者满意度

接诊的癌性伤口患者在换药时无意外出血不良事件发生，无投诉、无纠纷发生，对伤口护理中心护理工作总体满意度达98.3%，对隐私保护、技术水平、减轻症状、服务态度、人文关怀的满意度分别为96.4%、99.6%、99.2％、98.7%、97.5%，癌性伤口出血风险管理取得了良好的社会效益。

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04

小 结

综上，以ET为主导建立MDT团队，为癌性伤口患者搭建安全体系；预防为主、分级防控、强化告知是癌性伤口出血风险管理的核心；加强延续护理，提升患者及家属自我照护能力，实现癌性伤口出血风险的有效管理。

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END

文章作者：张其健 田含章如何融资买股票 戴薇薇 唐琼芳 周捷 周蓉蓉 粟娟 高武强 岳丽青

作者单位：中南大学湘雅医院

本文刊登于《中国护理管理》2022年第8期特别策划“癌性伤口护理”栏目：

张其健,田含章,戴薇薇,等.多学科诊疗模式下癌性伤口出血风险的管理[J].中国护理管理,2022,22(8): 1142-1146.